1.

Đừng sợ dùng thuốc

Đến một mức độ nào đó, bác sĩ điều trị có thể sẽ đề nghị bạn bắt đầu sử dụng một loại thuốc làm giảm cholesterol. Một số người đâm ra hốt hoảng khi nghe đến đề nghị này. Nhiều bệnh nhân nói với tôi rằng họ rất lo lắng về các phản ứng phụ có thể có của việc dùng thuốc, nhất là khả năng gây ảnh hưởng đến gan. Một số người khác nói rằng việc quyết định phải dùng thuốc làm cho họ cảm thấy như đã hoàn toàn thất vọng. Mặt khác, cũng có một số bệnh nhân hài lòng với triển vọng khá hơn khi dùng thuốc giảm cholesterol. Những người này nghĩ rằng, một loại thuốc làm giảm cholesterol có thể giúp họ trở lại được với những bữa ăn bình thường theo khẩu vị.

Xét về các tác dụng phụ, mối quan tâm lo lắng thường gặp nhất trong các bệnh nhân của tôi là khả năng nhiễm độc gan. Điều trước hết và quan trọng nhất cần phải nói ngay là các trường hợp nhiễm độc gan hết sức hiếm hoi mới gặp phải. Tuy nhiên, bởi nó có thể xảy ra với một số các loại thuốc làm giảm cholesterol thường dùng, nên một điều cũng quan trọng không kém phải chỉ ra là, gan là một trong số rất ít các cơ quan của cơ thể có khả năng tự hồi phục. Hiệu quả của việc tự hồi phục này cao nhất khi các thương tổn được phát hiện ra một cách nhanh chóng. Với sự theo dõi thận trọng chức năng của gan qua những xét nghiệm máu đơn giản, việc gây ra biến chứng không thể hồi phục cho gan bởi các thuốc làm giảm cholesterol là điều rất hiếm xảy ra.

Khi một bác sĩ bắt đầu dùng thuốc hạ cholesterol cho bệnh nhân, vị này sẽ cho thực hiện một xét nghiệm máu để xác định chức năng gan, làm cơ sở cho việc so

sánh về sau. Từ 6 cho đến 12 tuần lễ sau khi bắt đầu dùng thuốc, xét nghiệm loại này được lập lại. Nếu phát hiện có vấn đề, bác sĩ có thể sẽ cho ngưng thuốc ngay. Trong trường hợp này, chức năng của gan sẽ nhanh chóng hồi phục trở lại như bình thường, chỉ trong vòng vài ngày cho đến vài tuần. Nếu mọi việc xảy ra êm thắm với lần xét nghiệm này, bác sĩ sẽ chọn lựa việc kiểm tra chức năng gan trong vòng từ 3 đến 6 tháng một lần. Trong một số trường hợp, có thể cho phép kiểm tra chức năng gan mỗi năm một lần.

Một số bệnh nhân muốn biết về những triệu chứng có thể xảy ra khi gan có vấn đề do dùng thuốc giảm cholesterol. Những triệu chứng thường gặp nhất là buồn nôn, mệt mỏi rũ rượi và khó chịu trong bụng. Nếu vàng da, vàng mắt xuất hiện là dấu hiệu đáng lo ngại, ngay cả khi không có các triệu chứng khác.

Phải dùng đến một loại thuốc làm giảm cholesterol không có nghĩa là bạn đã hoàn toàn thất vọng. Rất nhiều người có các gen di truyền không bình thường làm rối loạn mức cholesterol. Ngay cả chế độ ăn uống thích hợp và rèn luyện thể lực cũng sẽ không làm cải thiện được mức cholesterol của những người này. Hầu hết đều đòi hỏi phải dùng đến một loại thuốc làm giảm cholesterol.

Nếu bạn đã từng trải qua một cơn đau tim, phẫu thuật tạo hình mạch hay phẫu thuật nghẽn mạch, bạn rất có thể cũng cần dùng thuốc để làm giảm mức cholesterol. Điều này là bởi vì, yêu cầu về mức cholesterol của một người đã có vấn đề tim mạch là khắt khe hơn so với những người khác. Một số các đối tượng khác cũng có yêu cầu khắt khe về mức cholesterol như người bị bệnh tim mạch, đó là những người đã từng bị

đột quỵ, những người bị tiểu đường, và những người có động mạch chân bị nghẽn. Lý do cần phải đưa ra yêu cầu khắt khe về mức cholesterol của các đối tượng này là bởi vì họ cũng có nguy cơ phát triển bệnh tim rất cao.

Một số người có các gen di truyền rối loạn gọi là familial hypercholesterolemia. Những người này thậm chí còn cần đến nhiều hơn cả các biện pháp như chế độ ăn uống thích hợp, rèn luyện thể lực và dùng thuốc làm giảm cholesterol. Trong số những bệnh nhân của chúng tôi, có một nhóm những người cần thiết phải thực hiện một tiến trình gọi là LDL apheresis. Đây là một tiến trình tương tự như sự thấm tách, qua đó làm sạch LDL cholesterol ra khỏi máu. Nó phải được thực hiện 2 tuần một lần. Những ai có mức cholesterol cao bất chấp việc sử dụng liều tối đa của thuốc làm giảm cholesterol, có thể sẽ rơi vào trường hợp này. Tiến trình LDL apheresis có thể làm giảm đến 70% mức cholesterol trong máu.

Như đã nói, việc dùng thuốc làm giảm cholesterol không có nghĩa là bạn nên từ bỏ các nỗ lực của mình trong việc tuân thủ chế độ ăn uống thích hợp và rèn luyện thể lực. Và nếu như bạn đang dùng một phương thức trị liệu bổ sung nào đó có tác dụng tốt, việc tiếp tục sử dụng nó sẽ rất có thể giúp bạn dùng thuốc làm giảm cholesterol với liều thấp hơn. Trong thực tế, một cuộc nghiên cứu được công bố trên tờ The Journal of the America Medical Association đã cho thấy rằng, chỉ có 50% những người dùng thuốc làm giảm cholesterol đơn độc đạt được mức cholesterol theo yêu cầu, trong khi có đến 80% những người kết hợp việc dùng thuốc với một chế độ ăn uống thích hợp đã đạt được mức cholesterol như mong muốn.

Nhiều người không nhận ra rằng các thuốc

làm giảm cholesterol là thuốc phải dùng suốt đời. Không giống như các thuốc kháng sinh thường đòi hỏi trị liệu chỉ trong khoảng 10 ngày, các thuốc làm giảm cholesterol chỉ có tác dụng khi nào bạn còn dùng thuốc. Một khi ngưng thuốc, mức cholesterol sẽ tăng cao trở lại ngay.

Dùng thuốc đúng cách và đều đặn có thể giảm mạnh nguy cơ lên cơn đau tim hay các trường hợp phải phẫu thuật động mạch. Chúng tôi thường cho rằng phải mất một hoặc hai năm mới có thể thấy được hiệu quả của thuốc làm giảm cholesterol. Tuy nhiên, một số những cuộc điều trị thử nghiệm rất gần đây đã cho thấy là hiệu quả của thuốc xuất hiện rất nhanh. Vào tháng 7 năm 1999, bác sĩ Bertram Pitt và các đồng nghiệp của ông đã công bố những kết quả nghiên cứu rất ấn tượng của cuộc nghiên cứu Atorvastatin Versus Revascularization Treatments (AVERT) trên tờ New England Journal of Medicine. Trong cuộc nghiên cứu này, 341 bệnh nhân bị bệnh tim từ 37 trung tâm điều trị khác nhau được điều trị với một trong hai phương thức. Phương thức thứ nhất là áp dụng tiến trình tạo hình mạch. Tiến trình này sử dụng một ống thông nhỏ có chứa một khí cầu có thể bơm phồng lên được để làm thông một động mạch bị nghẽn. Phương thức thứ hai là dùng liều cao atorvastatin (Lipitor), một loại thuốc làm giảm cholesterol.

Sau 18 tháng điều trị, các bệnh nhân dùng Lipitor có tỷ lệ xảy ra các vấn đề về tim thấp hơn 36%. Các bệnh nhân được tạo hình mạch trong cuộc nghiên cứu này thật ra cũng được phép dùng thuốc làm giảm cholesterol nữa. Sự khác biệt tỷ lệ xảy ra các sự cố về tim mạch dường như xuất phát từ việc cả hai nhóm đều bước vào cuộc nghiên cứu với mức LDL cholesterol tương tự như nhau – 145 mg/dl, nhưng sau 18 tháng

điều trị, các bệnh nhân dùng Lipitor với liều 80 mg mỗi ngày có mức LDL cholesterol là 77 mg/dl, trong khi nhóm c điều trị bằng tạo hình mạch có mức LDL cholesterol vẫn còn đến 119 mg/dl. Các bác sĩ quả có cho họ dùng thuốc làm giảm cholesterol, nhưng không tăng liều đủ để đạt được mức LDL cholesterol theo yêu cầu được đặt ra bởi chương trình Giáo dục Quốc gia về Cholesterol (National Cholesterol Education Program – NCEP) là 100 mg/dl. Tôi nghĩ rằng yêu cầu tốt hơn là 80 mg/dl, và cuộc nghiên cứu này là một trong những lý do cho phép tôi nghĩ như thế.

Gần đây hơn nữa, một cuộc nghiên cứu mang tên Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol-Lowering (MIRACL) được trình bày tại cuộc hội nghị về tim mạch của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ được tổ chức tại New Orleans vào tháng 11 năm 2000. Tiến sĩ Anders Olsson từ Thụy Điển và Gregory Schwartz từ trường đại học Colorado Health Sciences Center đã đưa ra các kết quả nghiên cứu của họ.

Cuộc nghiên cứu MIRACL bao gồm 3086 bệnh nhân, là những người phải đưa đến bệnh viện vì chứng đau thắt ngực – đau hoặc tức ở ngực vì lượng máu và ô-xy không cung cấp đủ cho cơ tim, thường là do bị tắt ngẽn bên trong các động mạch tim – hoặc bị lên cơn đau tim. Cuộc nghiên cứu được tiến hành ở 19 quốc gia, với sự tham gia của 122 trung tâm y khoa. Trong vòng 96 giờ sau khi đến bệnh viện, các bệnh nhân hoặc là được điều trị bằng liều cao atorvastatin (Lipitor) và chế độ ăn ít chất béo, hoặc là dùng chế độ ăn ít chất béo với một loại thuốc giả – xem như không dùng thuốc. Chỉ 16 tuần lễ sau đó, các bệnh nhân được điều trị bằng Lipitor đã giảm đến 16% các sự cố về tim mạch. Đáng chú ý hơn

nữa, các trường hợp đột quỵ giảm đến 50% trong những người có nguy cơ rất cao này – cả phụ nữ lẫn nam giới.

Những cuộc nghiên cứu vừa nói trên rõ ràng đã cho thấy là các thuốc làm giảm cholesterol có thể tạo ra một tác dụng rất mạnh mẽ và nhanh chóng.

Một số thuốc điều chỉnh mức cholesterol – chẳng hạn như Mevacor, Zocor, Lipitor, Pravachol và Lescol – làm giảm thấp mức LDL cholesterol nhưng có ảnh hưởng ít hơn đến mức HDL cholesterol và triglyceride. Một số thuốc khác chủ yếu làm giảm mức triglyceride và nâng cao mức HDL cholesterol. Những thuốc này có thể cũng làm giảm mức LDL cholesterol (chẳng hạn như Tricor và Niaspan), hoặc cũng có thể không tác động gì đến LDL cholesterol (chẳng hạn như Lopid).

Trong khi công năng chính của các thuốc ức chế HMG CoA Reductase (nhóm statin) rõ ràng là làm giảm cholesterol (và do đó làm giảm mạnh nguy cơ các sự cố về tim cũng như nguy cơ tử vong), có vẻ như là các loại thuốc này còn mang lại những lợi ích đi kèm đáng quan tâm khác nữa. Những kết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy rằng nhóm thuốc này có thể làm giảm bớt nguy cơ bị loãng xương ở phụ nữ và giảm nguy cơ phát triển bệnh Alzheimer.

Điều cần chú ý là, đôi khi có trường hợp chỉ riêng một loại thuốc không đủ để làm bình thường hóa mức cholesterol của bệnh nhân. Trong những trường hợp này, bác sĩ sẽ đề nghị bệnh nhân sử dụng cùng lúc 2 loại thuốc. Bởi vì điều này có thể làm gia tăng nguy cơ xuất hiện các tác dụng phụ, nên những người dùng kết hợp thuốc cần phải được theo dõi thường xuyên chức năng của gan và cơ bắp.

Trong phần tiếp theo đây, chúng ta sẽ xem qua những loại thuốc chính dùng trong điều trị rối loạn cholesterol, cùng với các tên gọi

chung cũng như biệt dược. Chúng ta cũng sẽ tìm hiểu cơ chế hoạt động của mỗi loại thuốc như thế nào, cách nào để dùng chúng tốt nhất, và các tác dụng phụ có thể có. Trang sau sẽ liệt kê một số các nhóm thuốc chính.

Các loại thuốc trong cùng một nhóm nói chung có tác động giống nhau đối với các lipid. Ngoại lệ là trong nhóm fibric acid derivatives – trong khi Lopid không có tác động đến LDL cholesterol, thì Tricor lại có tác động làm giảm loại lipoprotein này. Trong nhóm các thuốc ức chế HMG CoA Reductase (hay nhóm statin), có một sự chênh lệch khá rộng về hiệu quả tác dụng đến các lipid. Lipitor có tác dụng làm giảm mạnh nhất mức LDL cholesterol (55%) và triglyceride (45%). Mặt khác, cho dù tất cả các thuốc statin đều có ảnh hưởng tích cực đến mức HDL cholesterol, nhưng Zocor có tác dụng mạnh nhất – đặc biệt là khi dùng với liều cao.

Các nhóm thuốc chính điều trị cholesterol Nhóm thuốc Tên thuốc

(tên trong ngoặc đơn là tên biệt dược) Tác dụng đối với

cholesterol và triglyceride LDL triglyceride HDL

Bile Acid Seques-trants Cholestyramine (Questran) G T T Colestipol (Colestid) G T T Colesevelam (WelChol) G K/T T Niacin Nicotinic acid

(Niaspan) G G T



Nhóm thuốc ức chế HMG CoA Reduc

-tase Lovastatin (Mevacor) G G T Simvastatin (Zocor) G G T Pravastatin (Pravachol) G G T Fluvastatin (Lescol) G G T Atorvastatin (Lipitor) G G T Fibric Acid Derivatives Gemfibrozil (Lopid) K G T Fenofibrate (Tricor) G G T G: làm giảm, T: làm tăng, K: không có tác dụng


2.

Tìm hiểu thuốc Questran

Questran kết hợp với các acid mật – được tạo ra từ cholesterol – trong ruột và thải chúng vào trong phân. Questran cũng làm tăng thêm số lượng các thụ thể trong tế bào gan có chức năng thải bỏ LDL cholesterol.

Hiệu quả Tùy theo liều dùng, Questran có thể làm giảm mức LDL cholesterol từ 15% đến 20%. Những người có mức triglyceride cao khi bắt đầu dùng thuốc, có thể sẽ bị tăng cao hơn nữa khi dùng thuốc. Vì vậy, nói chung thì Questran không nên dùng cho những người có mức triglyceride cao. Mức HDL cholesterol nói chung gia tăng từ 8% đến 10%

trong khi dùng Questran.

Cách dùng Liều dùng khởi đầu của Questran là một gói nhỏ hay một muỗng đầy (4 gram), mỗi ngày 2 lần. Một số người có thể phải cần nhiều đến 2 gói (8 gram), mỗi ngày 3 lần.

Tác dụng phụ Tác dụng phụ thường gặp nhất là táo bón. Trong thực tế, Questran đôi khi được dùng để điều trị tiêu chảy. Táo bón có thể giảm nhẹ đi bằng cách tăng liều dùng thật chậm và tăng thật nhiều lượng nước uống vào mỗi ngày. Các tác dụng phụ ít gặp hơn là đầy hơi và buồn nôn.

Thời điểm dùng thuốc Thời điểm tốt nhất để uống thuốc này là ngay trước bữa ăn. Tuy nhiên, vì Questran có thể tác động đến sự hấp thụ các loại thuốc khác, nên tốt nhất là dùng các thuốc khác trước khi uống Questran 2 giờ, hoặc sau khi uống Questran từ 4 đến 6 giờ. Sự tác động đến khả năng hấp thụ các loại thuốc khác có vẻ như không xảy ra với WelChol. Vì thế, WelChol thường là chọn lựa trước tiên của tôi trong nhóm thuốc này.

Chuẩn bị thuốc  Hòa một gói thuốc, hay một muỗng đầy (4 gram) trong khoảng 120 đến 180 ml nước lọc. Đừng bao giờ uống thuốc ở dạng khô.

 Để yên không khuấy động dung dịch thuốc trong chừng một đến hai phút.

 Khuấy thuốc cho thật đều, mặc dù thuốc sẽ không hòa tan trong nước. Uống thuốc vào chậm chậm.

Theo dõi khi dùng thuốc Bởi vì các thuốc khống chế acid mật không được hấp thụ vào máu, chúng hoạt động trong ruột, nên không gây nhiễm độc gan. Vì thế, không cần thiết phải theo dõi các chức năng của gan trong khi dùng thuốc loại này.

Các vấn đề khác Vì Questran có thể ảnh hưởng đến sự hấp thụ acid folic và cũng có thể là các chất dinh dưỡng thiết yếu khác, nên dùng kèm theo mỗi ngày một viên vi-ta-min tổng hợp. Questran không hấp thụ vào máu nên

không có nguy cơ gây nhiễm độc gan.


3.

Tìm hiểu thuốc Colestid

Colestid kết hợp với các acid mật – được tạo ra từ cholesterol – trong ruột và thải chúng vào trong phân. Thêm vào đó, Colestid làm tăng thêm số lượng các thụ thể trong tế bào gan có chức năng thải bỏ LDL cholesterol.

Hiệu quả Tùy theo liều dùng, Colestid có thể làm giảm mức LDL cholesterol từ 15% đến 20%. Những người có mức triglyceride cao khi bắt đầu dùng thuốc, có thể sẽ bị tăng cao hơn nữa khi dùng thuốc. Vì vậy, nói chung thì Colestid không nên dùng cho những người có mức triglyceride cao. Mức HDL cholesterol nói chung gia tăng từ 8% đến 10% trong khi dùng Colestid.

Cách dùng Liều dùng khởi đầu của Colestid là một gói nhỏ hay một muỗng đầy (5 gram), mỗi ngày 2 lần. Một số người có thể phải cần nhiều đến 2 gói (10 gram), mỗi ngày 3 lần.

Tác dụng phụ Tác dụng phụ thường gặp nhất là táo bón. Trong thực tế, Colestid đôi khi được dùng để điều trị tiêu chảy. Táo bón có thể giảm nhẹ đi bằng cách tăng liều dùng thật chậm và tăng thật nhiều lượng nước uống vào mỗi ngày. Các tác dụng phụ ít gặp hơn là đầy hơi và buồn nôn.

Thời điểm dùng thuốc Thời điểm tốt nhất để uống thuốc này là ngay trước bữa ăn. Tuy nhiên, vì Colestid có thể tác động đến sự hấp thụ các loại thuốc khác, nên tốt nhất là dùng các thuốc khác trước khi uống Colestid 2 giờ, hoặc sau khi uống Colestid từ 4 đến 6 giờ. Sự tác động đến khả năng hấp thụ các loại thuốc khác có vẻ như không xảy ra với WelChol. Vì thế, WelChol thường là chọn lựa trước tiên của tôi trong nhóm thuốc này.

Chuẩn bị thuốc  Hòa một gói thuốc, hay một muỗng đầy (4 gram) trong khoảng 120 đến 180 ml nước lọc. Đừng bao giờ uống thuốc ở dạng khô.

 Để yên

không khuấy động dung dịch thuốc trong chừng một đến hai phút.

 Khuấy thuốc cho thật đều, mặc dù thuốc sẽ không hòa tan trong nước. Uống thuốc vào chậm chậm.

Theo dõi khi dùng thuốc Bởi vì các thuốc khống chế acid mật không được hấp thụ vào máu, chúng hoạt động trong ruột, nên không gây nhiễm độc gan. Vì thế, không cần thiết phải theo dõi các chức năng của gan trong khi dùng thuốc loại này.

Các vấn đề khác Vì Colestid có thể ảnh hưởng đến sự hấp thụ acid folic và cũng có thể là các chất dinh dưỡng thiết yếu khác, nên dùng kèm theo mỗi ngày một viên vi-ta-min tổng hợp. Colestid không hấp thụ vào máu nên không có nguy cơ gây nhiễm độc gan.

Dạng thuốc viên Colestid hiện có sẵn ở dạng thuốc viên rất dễ uống. Mỗi viên chứa 1 gram thuốc. Liều khởi đầu thường là 2 viên (2 gram), mỗi ngày 2 lần. Một số người cần phải dùng liều cao đến 16 viên mỗi ngày. Điều quan trọng là phải uống thuốc với ít nhất 200 ml nước lọc.


4.

Tìm hiểu thuốc WelChol

WelChol kết hợp với các acid mật – được tạo ra từ cholesterol – trong ruột và thải chúng vào trong phân. Thêm vào đó, WelChol làm tăng thêm số lượng các thụ thể trong tế bào gan có chức năng thải bỏ LDL cholesterol.

Hiệu quả Tùy theo liều dùng, WelChol có thể làm giảm mức LDL cholesterol từ 15% đến 20%. Những người có mức triglyceride cao khi bắt đầu dùng thuốc, có thể sẽ bị tăng cao hơn nữa khi dùng thuốc. Vì vậy, nói chung thì WelChol không nên dùng cho những người có mức triglyceride cao. Mức HDL cholesterol nói chung gia tăng từ 8% đến 10% trong khi dùng WelChol.

Cách dùng Liều dùng khởi đầu của WelChol thường hoặc là 3 viên (mỗi viên 625 gram), mỗi ngày 2 lần, hoặc dùng 6 viên một lần trong ngày, uống theo với bữa ăn. Nếu bệnh nhân có

táo bón, cho dùng liều thấp và tăng chậm dần dần đến liều nói trên trong vòng vài tuần, thay vì dùng đủ liều ngay từ đầu.

Tác dụng phụ Tác dụng phụ thường gặp nhất là táo bón. Táo bón có thể giảm nhẹ đi bằng cách tăng liều dùng thật chậm.

Thời điểm dùng thuốc Thời điểm tốt nhất để uống thuốc này là ngay trước bữa ăn. WelChol không tác động đến sự hấp thụ các loại thuốc khác, vì thế không cần phải chia tách thời gian khi dùng chung với các thuốc khác. Đây là một tính chất quan trọng, bởi vì nhiều người dùng WelChol cùng lúc với nhiều loại thuốc khác nữa. Vì lý do đó, WelChol thường là chọn lựa trước tiên của tôi trong nhóm thuốc này.

Theo dõi khi dùng thuốc Bởi vì các thuốc khống chế acid mật không được hấp thụ vào máu, chúng hoạt động trong ruột, nên không gây nhiễm độc gan. Vì thế, không cần thiết phải theo dõi các chức năng của gan trong khi dùng thuốc loại này.


5.

Tìm hiểu thuốc Niaspan

Mặc dù toàn bộ cơ chế hoạt động của niacin chưa được biết rõ, nhưng điều rõ ràng là Niaspan – loại thuốc chứa vitamin niacin như là thành phần hoạt tính – làm giảm thấp khả năng sản sinh ra VLDL (very low-density lipoprotein) của gan. VLDL là một loại lipoprotein chứa nhiều triglyceride được tạo ra trong gan. Một khi được đưa vào máu, VLDL cuối cùng sẽ chuyển hóa thành LDL. Cả LDL và VLDL đều có thể làm tắt nghẽn các động mạch.

Bởi vì VLDL là một loại lipoprotein chứa nhiều triglyceride, nên không có gì đáng ngạc nhiên khi việc sử dụng Niaspan làm cho mức triglyceride giảm xuống. Mức LDL cholesterol cũng giảm xuống khi Niaspan được dùng đều đặn, bởi vì có ít VLDL đưa vào máu để có thể chuyển hóa thành LDL. Trong tất cả các loại thuốc điều mức cholesterol hiện đang được dùng, Niaspan có hiệu quả

cao nhất trong việc làm tăng cao mức HDL quá thấp. Mặc dù cơ chế hoạt động nào giúp cho Niaspan có thể làm tăng cao mức HDL cholesterol vẫn chưa được hoàn toàn hiểu rõ, nhưng có vẻ như liên quan đến một loại enzym gọi là hepatic triglyceride lipase.

Hiệu quả Tùy theo liều dùng của Niaspan, mức LDL có thể giảm từ 10% đến 20%, mức triglyceride thường giảm từ 20% đến 25%, và mức HDL gia tăng từ 20% đến 25%. Liều tối đa của Niaspan đã tỏ ra có thể làm giảm mức lipoprotein(a) nhiều đến 20%. Về mặt di truyền, lipoprotein(a) là một loại tiền lipoprotein. Nếu mức lipoprotein(a) cao, chế độ ăn uống và rèn luyện thể lực sẽ không thể làm giảm thấp nó. Những loại thuốc duy nhất để làm giảm thấp mức lipoprotein(a) là niacin và estrogen.

Cách dùng Niaspan là loại thuốc uống vào giờ đi ngủ. Theo đuúng một vài chỉ dẫn đơn giản sẽ làm giảm tối thiểu các tác dụng phụ chính, thường là nổi mẩn đỏ và ngứa da. Chúng tôi cho bệnh nhân dùng thuốc tăng liều chậm, bắt đầu với liều 500 mg trong 4 tuần lễ và sau đó tăng đến 1.000 mg. Nếu liều 1.000 mg không đạt được hiệu quả mong muốn, chúng tôi sẽ tăng đến liều tối đa là 2.000 mg mỗi ngày.

Chúng tôi đề nghị uống một viên aspirin khoảng 30 phút trước khi dùng thuốc này. Các tác dụng phụ như nổi mẩn đỏ và ngứa da được tin là bởi sự tiết ra prostaglandin. Prostaglandin là một chất trong tự nhiên do cơ thể tạo ra. Chất này làm cho tất cả những mạch máu nhỏ trên bề mặt của da giãn nở ra. Điều này làm gia tăng lượng máu chảy đến da và do đó tạo một cảm giác nóng rần, nổi mẩn đỏ. Aspirin ngăn cản việc tiết ra prostaglandin.

Bởi vì việc tắm nước nóng và uống các loại thức uống nóng, rượu bia... cũng

có thể làm cho da nổi mẩn đỏ, chúng tôi đề nghị tránh những thứ này trong vòng một giờ sau khi uống Niaspan.

Cuối cùng, nếu uống Niaspan kèm theo với một vài thức ăn nhẹ như bánh ngọt, sữa, trái cây... sẽ làm chậm quá trình hấp thụ thuốc, và do đó có thể làm giảm nhẹ việc nổi mẩn đỏ và ngứa da.

Tác dụng phụ Các tác dụng phụ thường gặp nhất, như đã nói, là nổi mẩn đỏ và ngứa. Nói chung, chúng tôi đề nghị bệnh nhân kiên trì chịu đựng trong từ 2 đến 4 tuần lễ. Qua giai đoạn này, các tác dụng phụ nói chung đều sẽ giảm nhiều hoặc biến mất hoàn toàn. Thỉnh thoảng cũng có bệnh nhân than phiền về triệu chứng buồn nôn khi uống Niaspan. Mặc dù triệu chứng này nói chung cũng sẽ mất đi theo thời gian, nhưng nếu nó kéo dài thì cần thiết phải kiểm tra chức năng gan bằng cách xét nghiệm máu.

Thời điểm dùng thuốc Như đã nói trên, Niaspan được uống vào thời điểm đi ngủ. Một trong những lợi thế của việc này là nếu như có bị nổi đỏ trên da, bạn cũng chỉ trải qua điều này trong giấc ngủ.

Theo dõi khi dùng thuốc Trong khi dùng thuốc Niaspan, điều quan trọng là phải thường xuyên dưới sự theo dõi của bác sĩ điều trị. Bác sĩ có thể sẽ đề nghị kiểm tra chức năng gan định kỳ. Với một số bệnh nhân, mức đường trong máu và acid uric cũng cần được kiểm tra. Tất cả đều chỉ là những xét nghiệm máu đơn giản.

Thận trọng khi dùng thuốc Niaspan là một loại thuốc rất tốt, nhưng nó có có thể có một số biến chứng nghiêm trọng. Nó có thể làm trầm trọng hơn bệnh tiểu đường ở một số người, mặc dù những nghiên cứu gần đây đã cho thấy là nhiều bệnh nhân tiểu đường vẫn có thể dùng tốt thuốc này. Thuốc cũng có thể gây

bệnh gút ở một số người vốn sẵn có khuynh hướng dễ mắc bệnh này. Và mặc dù rất hiếm khi gặp nhưng rối loạn chức năng gan cũng có thể xảy ra. Cuối cùng, với những người có tiền sử bị các vết loét trong đường tiêu hóa, Niaspan thỉnh thoảng cũng có thể làm gia tăng nguy cơ của một trường hợp tái phát.

Các vấn đề khác Nói chung, tôi chỉ sử dụng loại niacin ở dạng thuốc bán theo toa (Niaspan). Niaspan đã tỏ ra là dạng thuốc duy nhất của niacin có thể dùng mỗi ngày một lần mà không mang lại một sự gia tăng đáng kể nguy cơ nhiễm độc gan. Tuy nhiên, niacin cũng có sẵn trên thị trường với các dạng thuốc được bán tự do không cần toa bác sĩ, phải dùng mỗi ngày 3 lần. Nếu bạn muốn dùng thuốc loại này, cẩn thận đừng mua những loại niacin được gọi là “tác dụng chậm” hoặc “không gây mẩn đỏ”, bởi vì chúng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan. Nếu muốn dùng một loại thuốc bán tự do, phải nhớ thảo luận trước việc này với bác sĩ điều trị của bạn. Loại niacin “tác dụng ngay” được bán tự do cần phải uống với liều 500 mg mỗi ngày 3 lần. Và liều dùng này phải được gia tăng thật chậm từ một liều rất thấp trước đó.

Một vấn đề đối với loại niacin “tác dụng ngay” được bán tự do không cần toa bác sĩ là phải uống thuốc mỗi ngày 3 lần, với các bữa ăn sáng, trưa, tối. Nếu không dùng đúng 3 lần, hầu như sẽ không thể nào tránh khỏi được các tác dụng nổi mẩn đỏ và ngứa da.

Cuối cùng, nếu bạn mua một dạng thuốc niacin bán tự do, nhớ là đừng mua thuốc nicotinamide. Người anh em họ hàng này của niacin không gây ra mẩn đỏ hay ngứa da, nhưng nó cũng chẳng có tác dụng gì

đến cholesterol cả.


6.

Tìm hiểu thuốc Mevacor

Mevacor gây tác động ức chế một phần enzym HMG CoA Reductase. Loại enzym này điều tiết sự sản sinh cholesterol trong gan, và thực tế là ở tất cả các tế bào trong cơ thể. Kết quả cuối cùng của sự ức chế này là sự sụt giảm đáng kể trong mức cholesterol tổng số và LDL cholesterol. Cũng có sự cải thiện nhỏ với mức triglyceride (giảm nhẹ) và HDL cholesterol (tăng nhẹ).

Hiệu quả Tùy theo liều dùng, Mevacor có thể làm giảm mức LDL từ 25% đến 40%. Những người có mức triglyceride cao cũng sẽ được giảm nhẹ. HDL cholesterol có thể tăng nhẹ.

Cách dùng Liều dùng thông thường là từ 10 mg đến 80 mg mỗi ngày. Mevacor nên được uống với bữa ăn tối. Với liều cao hơn 20 mg, nên uống hai lần trong ngày. Nói cách khác, một liều 40 mg nên được chia ra uống 2 lần, mỗi lần 20 mg. Thời điểm tốt nhất để phân hai liều thuốc là một liều vào bữa ăn sáng và một liều vào bữa ăn tối. Nếu bạn bỏ lỡ đi một liều, cứ uống nó vào bất cứ khi nào bạn vừa kịp nhớ ra. Nếu đã quá trễ đến gần liều kế tiếp, xem như bỏ qua và vẫn cứ uống như bình thường. Đừng vì thế mà tăng liều gấp đôi.

Tác dụng phụ Tác dụng phụ của Mevacor nói chung thường nhẹ và không kéo dài. Các tác dụng phụ có thể có là táo bón, tiêu chảy, đau thắt ruột, buồn nôn, nhức đầu và đau nhức cơ bắp.

Theo dõi khi dùng thuốc Trong khi uống thuốc Mevacor, cần phải được sự theo dõi thường xuyên của bác sĩ. Có thể là bác sĩ cần phải kiểm tra chức năng gan theo định kỳ.

Thận trọng khi dùng thuốc Nếu có dấu hiệu bị sốt, co rút cơ bắp hoặc mệt mỏi trong khi dùng Mevacor, rất có thể đã rơi vào một trường hợp biến chứng

rất hiếm gặp gọi là viêm cơ bắp (myositis). Dĩ nhiên, cũng có thể đây chỉ là những dấu hiệu của chứng cảm cúm thông thường. Trong những trường hợp như vậy, bác sĩ sẽ thực hiện một xét nghiệm máu đơn giản để kiểm tra mức enzym cơ trong máu. Nếu mức độ này gia tăng đáng kể, cần phải ngưng thuốc ngay.


7.

Tìm hiểu thuốc Zocor

Zocor gây tác động ức chế một phần enzym HMG CoA Reductase. Loại enzym này điều tiết sự sản sinh cholesterol trong gan, và thực tế là ở tất cả các tế bào trong cơ thể. Kết quả cuối cùng của sự ức chế này là sự sụt giảm đáng kể trong mức cholesterol tổng số và LDL cholesterol. Cũng có sự cải thiện nhỏ với mức triglyceride (giảm nhẹ) và HDL cholesterol (tăng nhẹ).

Hiệu quả

Tùy theo liều dùng, Zocor có thể làm giảm mức LDL từ 25% đến 45%. Những người có mức triglyceride cao cũng sẽ được giảm nhẹ. HDL cholesterol có thể tăng. Trong tất cả các thuốc hiện có thuộc nhóm này, Zocor có vẻ như có ảnh hưởng mạnh nhất đến mức HDL cholesterol.

Cách dùng

Zocor nên được dùng vào giờ đi ngủ. Liều dùng thông thường là từ 5 mg đến 80 mg mỗi ngày. Nếu bạn bỏ lỡ đi một liều, cứ uống nó vào bất cứ khi nào bạn vừa kịp nhớ ra. Nếu đã quá trễ đến gần liều kế tiếp, xem như bỏ qua và vẫn cứ uống như bình thường. Đừng vì thế mà tăng liều gấp đôi.

Tác dụng phụ

Tác dụng phụ của Zocor nói chung thường nhẹ và không kéo dài. Các tác dụng phụ có thể có là táo bón, tiêu chảy, đau thắt ruột, buồn nôn, nhức đầu và đau nhức cơ bắp.

Theo dõi khi dùng thuốc

Trong khi uống thuốc Zocor, cần phải được sự theo dõi thường xuyên của bác sĩ. Có thể là bác sĩ cần phải kiểm tra chức năng gan theo định kỳ.

Thận trọng khi

dùng thuốc

Nếu có dấu hiệu bị sốt, co rút cơ bắp hoặc mệt mỏi trong khi dùng Zocor, rất có thể đã rơi vào một trường hợp biến chứng rất hiếm gặp gọi là viêm cơ bắp (myositis). Dĩ nhiên, cũng có thể đây chỉ là những dấu hiệu của chứng cảm cúm thông thường. Trong những trường hợp như vậy, bác sĩ sẽ thực hiện một xét nghiệm máu đơn giản để kiểm tra mức enzym cơ trong máu. Nếu mức độ này gia tăng đáng kể, cần phải ngưng thuốc ngay.


8.

Tìm hiểu thuốc Pravachol

Pravachol gây tác động ức chế một phần enzym HMG CoA Reductase. Loại enzym này điều tiết sự sản sinh cholesterol trong gan, và thực tế là ở tất cả các tế bào trong cơ thể. Kết quả cuối cùng của sự ức chế này là sự sụt giảm đáng kể trong mức cholesterol tổng số và LDL cholesterol. Cũng có sự cải thiện nhỏ với mức triglyceride (giảm nhẹ) và HDL cholesterol (tăng nhẹ).

Hiệu quả

Tùy theo liều dùng, Pravachol có thể làm giảm mức LDL từ 20% đến 32%. Những người có mức triglyceride cao cũng sẽ được giảm nhẹ. HDL cholesterol cũng có thể tăng nhẹ.

Cách dùng

Pravachol nên được dùng vào giờ đi ngủ. Liều dùng thông thường là từ 10 mg đến 40 mg mỗi ngày. Nếu bạn bỏ lỡ đi một liều, cứ uống nó vào bất cứ khi nào bạn vừa kịp nhớ ra. Nếu đã quá trễ đến gần liều kế tiếp, xem như bỏ qua và vẫn cứ uống như bình thường. Đừng vì thế mà tăng liều gấp đôi.

Tác dụng phụ

Tác dụng phụ của Pravachol nói chung thường nhẹ và không kéo dài. Các tác dụng phụ có thể có là táo bón, tiêu chảy, đau thắt ruột, buồn nôn, nhức đầu và đau nhức cơ bắp.

Theo dõi khi dùng thuốc

Trong khi uống thuốc Pravachol, cần phải được sự theo dõi thường xuyên của bác sĩ. Có thể là bác sĩ cần phải kiểm

tra chức năng gan theo định kỳ.

Thận trọng khi dùng thuốc

Nếu có dấu hiệu bị sốt, co rút cơ bắp hoặc mệt mỏi trong khi dùng Pravachol, rất có thể đã rơi vào một trường hợp biến chứng rất hiếm gặp gọi là viêm cơ bắp (myositis). Dĩ nhiên, cũng có thể đây chỉ là những dấu hiệu của chứng cảm cúm thông thường. Trong những trường hợp như vậy, bác sĩ sẽ thực hiện một xét nghiệm máu đơn giản để kiểm tra mức enzym cơ trong máu. Nếu mức độ này gia tăng đáng kể, cần phải ngưng thuốc ngay.


9.

Tìm hiểu thuốc Lescol

Lescol gây tác động ức chế một phần enzym HMG CoA Reductase. Loại enzym này điều tiết sự sản sinh cholesterol trong gan, và thực tế là ở tất cả các tế bào trong cơ thể. Kết quả cuối cùng của sự ức chế này là sự sụt giảm đáng kể trong mức cholesterol tổng số và LDL cholesterol. Cũng có sự cải thiện nhỏ với mức triglyceride (giảm nhẹ) và HDL cholesterol (tăng nhẹ).

Hiệu quả

Tùy theo liều dùng, Lescol có thể làm giảm mức LDL từ 20% đến 35%. Những người có mức triglyceride cao cũng sẽ được giảm nhẹ. HDL cholesterol cũng có thể tăng nhẹ.

Cách dùng

Lescol nên được dùng vào giờ đi ngủ. Liều dùng thông thường là từ 20 mg đến 80 mg mỗi ngày. Nếu bạn bỏ lỡ đi một liều, cứ uống nó vào bất cứ khi nào bạn vừa kịp nhớ ra. Nếu đã quá trễ đến gần liều kế tiếp, xem như bỏ qua và vẫn cứ uống như bình thường. Đừng vì thế mà tăng liều gấp đôi.

Tác dụng phụ

Tác dụng phụ của Lescol nói chung thường nhẹ và không kéo dài. Các tác dụng phụ có thể có là táo bón, tiêu chảy, đau thắt ruột, buồn nôn, nhức đầu và đau nhức cơ bắp.

Theo dõi khi dùng thuốc

Trong khi uống thuốc Lescol, cần phải được sự theo dõi thường xuyên của bác

sĩ. Có thể là bác sĩ cần phải kiểm tra chức năng gan theo định kỳ.

Thận trọng khi dùng thuốc

Nếu có dấu hiệu bị sốt, co rút cơ bắp hoặc mệt mỏi trong khi dùng Lescol, rất có thể đã rơi vào một trường hợp biến chứng rất hiếm gặp gọi là viêm cơ bắp (myositis). Dĩ nhiên, cũng có thể đây chỉ là những dấu hiệu của chứng cảm cúm thông thường. Trong những trường hợp như vậy, bác sĩ sẽ thực hiện một xét nghiệm máu đơn giản để kiểm tra mức enzym cơ trong máu. Nếu mức độ này gia tăng đáng kể, cần phải ngưng thuốc ngay.

Chú ý

Một dạng phát triển mới của Lescol (Lescol XL 80 mg) hiện vừa được đưa vào sử dụng. Loại thuốc này tỏ ra làm giảm mức LDL mạnh hơn, có thể xấp xỉ trong khoảng từ 33% đến 55%.


10.

Tìm hiểu thuốc Lipitor

Lipitor gây tác động ức chế một phần enzym HMG CoA Reductase. Loại enzym này điều tiết sự sản sinh cholesterol trong gan, và thực tế là ở tất cả các tế bào trong cơ thể. Kết quả cuối cùng của sự ức chế này là sự sụt giảm đáng kể trong mức cholesterol tổng số và LDL cholesterol. Cũng có sự cải thiện nhỏ với mức triglyceride (giảm nhẹ) và HDL cholesterol (tăng nhẹ).

Hiệu quả

Tùy theo liều dùng, Lescol có thể làm giảm mức LDL từ 33% đến 55%. Những người có mức triglyceride cao cũng sẽ được giảm nhẹ. HDL cholesterol cũng có thể tăng nhẹ.

Cách dùng

Một trong những lợi thế của Lipitor là, đây là loại thuốc duy nhất trong nhóm thuốc statin có thể được dùng vào bất cứ lúc nào, ngày cũng như đêm, và có thể có hoặc không có kèm theo thức ăn. Liều dùng thông thường là từ 10 mg đến 80 mg mỗi ngày. Nếu bạn bỏ lỡ đi một liều, cứ uống nó vào bất cứ khi nào bạn vừa kịp nhớ ra. Nếu đã

quá trễ đến gần liều kế tiếp, xem như bỏ qua và vẫn cứ uống như bình thường. Đừng vì thế mà tăng liều gấp đôi.

Tác dụng phụ

Tác dụng phụ của Lipitor nói chung thường nhẹ và không kéo dài. Các tác dụng phụ có thể có là táo bón, tiêu chảy, đau thắt ruột, buồn nôn, nhức đầu và đau nhức cơ bắp.

Theo dõi khi dùng thuốc

Trong khi uống thuốc Lipitor, cần phải được sự theo dõi thường xuyên của bác sĩ. Có thể là bác sĩ cần phải kiểm tra chức năng gan theo định kỳ.

Thận trọng khi dùng thuốc

Nếu có dấu hiệu bị sốt, co rút cơ bắp hoặc mệt mỏi trong khi dùng Lipitor, rất có thể đã rơi vào một trường hợp biến chứng rất hiếm gặp gọi là viêm cơ bắp (myositis). Dĩ nhiên, cũng có thể đây chỉ là những dấu hiệu của chứng cảm cúm thông thường. Trong những trường hợp như vậy, bác sĩ sẽ thực hiện một xét nghiệm máu đơn giản để kiểm tra mức enzym cơ trong máu. Nếu mức độ này gia tăng đáng kể, cần phải ngưng thuốc ngay.


11.

Tìm hiểu thuốc Lopid

Lopid làm gia tăng hoạt động của lipoprotein lipase, loại enzym có chức năng phá vỡ các phân tử triglyceride, và làm gia tăng lượng cholesterol được đưa vào mật. Lopid cũng tỏ ra làm chậm quá trình sản sinh triglyceride trong các tế bào gan.

Hiệu quả

Với liều dùng tiêu chuẩn là 600 mg, mỗi ngày 2 lần, Lopid sẽ làm giảm mức triglyceride từ 25% đến 35%. Mức HDL cholesterol có thể được gia tăng từ 7% đến 20%. Các bệnh nhân có mức triglyceride cao nhất thường là những người sẽ tăng mức HDL nhiều nhất.

Cách dùng

Liều dùng thông thường là từ 600 mg mỗi ngày 2 lần. Với những người có thể trọng thấp (dưới 45 kilogram), đôi khi chúng tôi dùng liều 300 mg mỗi ngày 2 lần. Tương tự, những người có bệnh thận cũng có thể

cần phải giảm liều. Chúng tôi thường đề nghị bệnh nhân uống thuốc Lopid nửa giờ trước bữa ăn sáng và nửa giờ trước bữa ăn tối.

Tác dụng phụ

Mặc dù hầu hết mọi người đều có thể dung nạp tốt thuốc Lopid, các tác dụng phụ sau đây thỉnh thoảng cũng được ghi nhận: tiêu chảy, đau thắt ruột, buồn nôn, chóng mặt, mờ mắt và đau nhức cơ bắp.

Theo dõi khi dùng thuốc

Trong khi uống thuốc Lopid, bác sĩ có thể cần phải kiểm tra chức năng gan và định kỳ thực hiện việc đếm huyết cầu trong máu.

Thận trọng khi dùng thuốc

Rất có thể là việc điều trị kéo dài bằng Lopid làm tăng nguy cơ phát triển bệnh túi mật. Nếu bạn đang dùng các loại thuốc làm loãng máu (chẳng hạn như warfarin hay Coumadin), bác sĩ cần theo dõi PT (prothrombin time) hay INR (International Normalized Ratio) thật chặt chẽ khi bắt đầu dùng Lopid. Rất có thể liều dùng của warfarin sẽ được giảm bớt đi khi dùng Lopid.


12.

Tìm hiểu thuốc Tricor

Tricor làm gia tăng hoạt động của lipoprotein lipase, loại enzym có chức năng phá vỡ các phân tử triglyceride, và làm gia tăng lượng cholesterol được đưa vào mật. Tricor cũng làm giảm việc sản sinh apoprotein C III (một apoprotein làm ức chế lipo¬protein lipase).

Hiệu quả

Khả năng làm giảm mức triglyceride, giảm mức LDL, và gia tăng mức HDL của thuốc Tricor tùy thuộc vào mức cholesterol ban đầu (khi bắt đầu dùng thuốc).

Với những người có mức triglyceride cao, liều dùng tiêu chuẩn 160 mg một ngày sẽ làm giảm được từ 45% đến 55%. Mức HDL cholesterol có thể được tăng khoảng 20%.

Với những bệnh nhân có mức LDL cholesterol cao nhưng mức triglyceride bình thường hoặc gần như bình thường, Tricor cho thấy có thể làm giảm mức LDL từ 20% đến 30%. Ở các bệnh nhân này, mức triglyceride giảm với mức độ ít hơn, chỉ từ 25% đến 30%. Mức HDL cholesterol

tăng ở những bệnh nhân này là khoảng 10% đến 15%.

Cách dùng

Tricor nên được uống kèm với bữa ăn. Mặc dù thuốc này thường được kê toa với liều dùng một viên 160 mg mỗi ngày, nhưng cũng có sẵn dạng viên 54 mg. Một số người chỉ cần đến liều 54 mg mỗi ngày đủ để điều chỉnh mức triglyceride của họ. Những bệnh nhân có vấn đề về thận nên giảm liều dùng Tricor.

Tác dụng phụ

Mặc dù hầu hết mọi người đều có thể dung nạp tốt thuốc Tricor, các tác dụng phụ sau đây thỉnh thoảng cũng được ghi nhận: đau thắt ruột, buồn nôn, chóng mặt, mờ mắt, nổi mẩn đỏ trên da và đau nhức cơ bắp.

Theo dõi khi dùng thuốc

Trong khi uống thuốc Tricor, bác sĩ có thể cần phải kiểm tra chức năng gan và định kỳ thực hiện việc đếm huyết cầu trong máu.

Thận trọng khi dùng thuốc

Rất có thể là việc điều trị kéo dài bằng Tricor làm tăng nguy cơ phát triển bệnh túi mật. Nếu bạn đang dùng các loại thuốc làm loãng máu (chẳng hạn như warfarin hay Coumadin), bác sĩ cần theo dõi PT (prothrombin time) hay INR (International Normalized Ratio) thật chặt chẽ khi bắt đầu dùng Tricor. Rất có thể liều dùng của warfarin sẽ được giảm bớt đi khi dùng Tricor.


13.

Sự phát triển của y học và các thuốc mới

Mặc dù phần lớn mọi người có thể thành công trong việc làm bình thường hóa mức LDL cholesterol hay triglyceride bằng vào những loại thuốc hiện có, nhưng cũng có một số người, đặc biệt là những người có rối loạn cholesterol do các gen di truyền, có thể không được may mắn như vậy. Và mức HDL cũng là một tình trạng khó khăn khác nữa. Các loại thuốc hiện nay cũng có thể giúp ích cho những người có mức HDL rất thấp, nhưng thường thì không thể điều chỉnh cho hoàn toàn bình thường mức độ thấp của loại lipoprotein

này. Nếu đây là trường hợp của bạn, cũng đừng từ bỏ mọi hy vọng. Tương lai đang có nhiều hứa hẹn. Các loại thuốc men được hoàn thiện rất nhiều và các phương thức điều trị vẫn tiếp tục được phát triển.

Trong phần này, tôi sẽ trình bày qua về hai loại rối loạn cholesterol do di truyền thường gặp: familial hypercholesterolemia (FH) và familial com¬bined hyperlipidemia (FCH). FH luôn luôn dẫn đến việc gia tăng rất cao mức LDL cholesterol, rất thường gặp trong khoảng từ 250 mg/dl cho đến 500 mg/dl, và FCH có thể dẫn đến tăng cao mức LDL cholesterol hoặc mức triglyceride, và thường thì cả hai đều tăng. LDL cholesterol có thể vượt xa mức 200 mg/dl, và triglyceride đôi khi có thể trên 1.000 mg/dl. Những người có các rối loạn thuộc loại này có thể đòi hỏi phải dùng đến các biện pháp rất mạnh, chẳng như LDL apheresis. Họ cũng rất có thể là những người được hưởng lợi ích nhiều nhất từ một nhóm thuốc mới gọi là superstatin. Trong phần này, tôi cũng sẽ đề cập chi tiết đến nhóm thuốc superstatin. Và cuối cùng, chúng ta sẽ cùng nhìn lại các rối loạn mức HDL do di truyền, với những phát triển đầy hứa hẹn về các loại thuốc và phương thức trị liệu mới để đối phó với các rối loạn cholesterol rất nghiêm trọng này.

Trong số những bệnh nhân mà tôi điều trị, có nhiều người bị các rối loạn di truyền dẫn đến tăng cao mức LDL cholesterol. Như đã nói, hai trường hợp thường gặp nhất là familial hypercholesterolemia (FH) và familial com¬bined hyperlipidemia (FCH). Những người bị rối loạn thuộc loại familial hypercholesterolemia sẽ có mức LDL cholesterol tăng rất cao. Với một số người, nhưng không phải là tất cả, bị rối loạn thuộc loại familial com¬bined hyperlipidemia, cũng có sự gia tăng tương tự. FH xuất hiện với xác xuất 1 trong 500 người, và FCH thì thường là 1

trong 100 người. Thường thì những người bị FCH không có triệu chứng bệnh gì trước tuổi 30. FH thường có khuynh hướng xuất hiện nhiều hơn trong một số chủng tộc nhất định, người Canada gốc Pháp, người Afrikaaner ở Nam Phi, người Phần Lan, người Leban, và người Do Thái Ashkenazi có tỷ lệ mắc chứng bệnh di truyền này cao hơn những dân tộc khác rất nhiều. Tại Manchester, New Hampshire, chúng tôi nhận thấy có xấp xỉ khoảng 1 trong số 150 người Canada gốc Pháp mắc phải bệnh này.

FH gây ra mức cholesterol rất cao. Nguyên nhân gây bệnh này nên được nghĩ đến ở người lớn khi mức cholesterol tổng số lên cao đến 340 mg/dl hoặc cao hơn, và ở trẻ con khi mức cholesterol tổng số lên đến 270 mg/dl. Tình trạng này làm tăng mạnh nguy cơ lên cơn đau tim sớm, có thể chỉ là mới đến tuổi 20. Cho đến tuổi 55, một người đàn ông bị FH không được điều trị sẽ có ít nhất là một cơn đau tim, và với phụ nữ là vào tuổi 65. Các nhà khoa học suy đoán rằng lý do mà phụ nữ được “ưu đãi” hơn nam giới khoảng thời gian 10 năm này là do sự hiện diện của estrogen. Một khi người phụ nữ đến tuổi mãn kinh, nguy cơ sẽ gia tăng rất nhanh.

FH bị gây ra bởi sự bất thường của một gen thụ thể LDL. Gen này được tìm thấy trên nhiễm sắc thể (chromosome) số 19. Những ai đã được di truyền một bản sao của gen bất thường này sẽ có mức cholesterol lên cao đến mức như đã nói trên. Một người không may mắn đến mức được di truyền 2 bản sao của gen bất thường này sẽ có mức cholesterol tổng số lên đến trên 700 mg/dl. May thay, trường hợp di truyền 2 bản sao của gen bất thường này là cực kỳ hiếm thấy – một trong số

một triệu người. Người mang một bản sao của gen FH sẽ có xác xuất 50% di truyền lại nó cho con của mình. Một khi đã nghi ngờ một trường hợp là FH, tất cả những người có quan hệ huyết thống trực hệ với bệnh nhân đều cần được chú ý theo dõi. Thông thường thì 50% trong số những người này sẽ được phát hiện là cũng bị FH.

Những người bị FH sẽ có những dấu hiệu rất rõ nét khi xem xét về mặt thể chất. Rất thường khi có thể tìm thấy những mảng cholesterol tích tụ đến mức nhìn thấy được (gọi là xanthoma) trong các đường gân ở bàn tay và bàn chân. Cung giác mạc (corneal arcus), một sự tích tụ của cholesterol trong mắt là một dấu hiệu khác nữa.

Familial com¬bined hyperlipidemia (FCH) được cho là loại rối loạn di truyền thường gặp nhất về chuyển hóa cholesterol. Kiểu rối loạn này lần đầu tiên được phát hiện là cách đây gần 30 năm, do các bác sĩ Joseph Goldstein, Helmut Schrott, William Hazzard, Edward Bierman và Arno Motulsky, tất cả đều là những nhà nghiên cứu ở trường đại học Washington. Tuy nhiên, bất chấp quãng thời gian lâu dài đã được biết về FCH, chúng ta vẫn chưa hiểu rõ được về loại gen bất thường này. Mặc dù vậy, điều rõ ràng là những người có FCH có nguy cơ rất lớn trong việc phát triển sớm bệnh tim, thường sẽ có cơn đau tim trước tuổi 55.

Tên gọi familial com¬bined hyperlipidemia chỉ đến những gì được tìm thấy trong mức cholesterol của một bệnh nhân loại này. Một bệnh nhân FCH có thể có một mức LDL cholesterol cao, hoặc mức triglyceride cao, hoặc cả hai. Trong một gia đình có FCH, tất cả các trường hợp bất thường này đều có thể xuất hiện. Bởi vậy rất có thể hai chị em trong nhà đều có FCH, nhưng một người chỉ có mức triglyceride cao, trong

khi người kia có cả mức LDL cholesterol và mức triglyceride đều cao.

Cho dù là rơi vào trường hợp bất bình thường cholesterol do gen di truyền loại nào, điều quan trọng là vẫn phải tuân theo những lời khuyên về chế độ ăn uống cũng như rèn luyện thể lực như đã trình bày trong sách này. Những người bị rối loạn cholesterol do di truyền cũng vẫn đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc làm giảm cuối cùng. Và trong hầu hết các trường hợp, một loại thuốc thường không đủ để làm làm bình thường mức cholesterol.

Chắc chắn là cũng có những bệnh nhân rất khó điều trị, phải dùng đến hai, hoặc thậm chí là ba loại thuốc cùng lúc mà vẫn không thể làm bình thường trở lại mức cholesterol của họ. Và bao giờ cũng có một số những bệnh nhân gặp khó khăn vì chỉ có thể dung nạp được duy nhất một loại thuốc – do nơi các tác dụng phụ. Trong quá khứ, không có gì nhiều để dành cho những người này. Nhiều người do đó đã phải chịu đựng những sự cố về tim mạch không đáng có, như những cơn đau tim, giải phẫu nghẽn mạch, tạo hình mạch...) hoặc thậm chí chết vì bệnh tim.

Ngày nay, tôi rất vui mừng vì có thể đưa ra cho các bệnh nhân của tôi rất nhiều lựa chọn đa dạng để làm giảm mức cholesterol của họ. Một trong những chọn lựa đã được sự chấp thuận của Cơ quan Quản lý Thực Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) là LDL apheresis. LDL apheresis có thể hình dung như một quá trình thấm tách LDL cholesterol. Trong quá trình này, máu được đưa ra khỏi cơ thể qua một kim tiêm vào tĩnh mạch ở tay. Khi ra khỏi cơ thể, máu được phân tách ra thành huyết tương (dạng chất lỏng chứa LDL cholesterol trong đó) và các tế bào máu. Phần huyết tương được cho chảy qua một ống

hấp thụ đặc biệt (dextran sulfate cellulose) mà trong đó LDL cholesterol bám dính lại trong ống. Cuối cùng, phần nhũ tương đã làm sạch LDL cholesterol được kết hợp lại với các tế bào máu như cũ và đưa trở vào cơ thể qua một kim tiêm tĩnh mạch ở tay bên kia. Trong suốt thời gian ở bên ngoài cơ thể, máu được xử lý bằng heparin để chống đông máu.

LDL apheresis có khả năng làm giảm LDL cholesterol từ 70% đến 80%. Trở ngại duy nhất của phương pháp này là vấn đề chi phí và thời gian đòi hỏi phải lập lại. Cho dù LDL apheresis có thể làm giảm mạnh mức cholesterol, nhưng thật không may là nó sẽ nhanh chóng lên cao trở lại.

Cần nhớ là, cholesterol được tạo ra một cách bình thường bởi cơ thể. Những người có gen di truyền bất thường về cholesterol sẽ tiếp tục sản sinh ra cholesterol với một tốc độ nhanh chóng ngay sau tiến trình LDL apheresis. Nói chung, tiến trình này phải được thực hiện cứ mỗi 2 tuần một lần. Trừ khi một phương thức trị liệu tốt cho các gen di truyền trở thành hiện thực, bằng không thì LDL apheresis là một giải pháp phải lập lại suốt đời. Toàn bộ tiến trình này kéo dài trong khoảng từ 2 đến 3 giờ đồng hồ – hầu hết bệnh nhân được xem video trong thời gian này – và tốn kém khoảng từ 2.500 đô-la cho đến 3.000 đô-la. Bạn có thể nghĩ rằng các bác sĩ và nhân viên y tế làm dịch vụ này chắc hẳn sẽ giàu to. Trong thực tế, trừ ra khoảng 125 đô-la còn thì toàn bộ số tiền này đi vào các chi phí máy móc thiết bị và mua sắm những thứ chỉ dùng một lần (như ống plastic đặc biệt...) để phục vụ cho tiến trình.

Kelly là một bé gái mới 9 tuổi, nhưng lần đầu tiên đến với chúng tôi

em có mức cholesterol tổng số lên đến hơn 700 mg/dl, và LDL cholesterol là 650 dl/mg. Thật kém may mắn khi em nhận di truyền 2 gen familial hypercholesterolemia (FH). Không giống như các bệnh nhân chỉ có một gen FH, những người có di truyền 2 gen thường không có tiến triển gì với tác dụng của loại thuốc làm giảm cholesterol. Kelly đã không giảm mức cholesterol chút nào với các loại thuốc nhóm statin. Mặc dù vậy, em đã giảm được 14% mức LDL cholesterol khi sử dụng loại margarine Benecol. Bởi vì mức giảm 14% rõ ràng là chưa đủ đối với trường hợp của Kelly, chúng tôi biết là phải dùng một biện pháp mạnh để có thể cứu em thoát khỏi một cơn đau tim có thể sẽ xảy ra trong tuổi thiếu niên. Hiện Kelly đến trung tâm điều trị của chúng tôi mỗi tuần một lần để thực hiện tiến trình LDL apheresis.

Trước khi thực hiện LDL apheresis, Kelly có những mảng cholesterol tích tụ trông rất khó coi ở khắp nơi trên mặt, nơi gối, bàn tay và mắt cá. Những dấu vết này sau đó đã tan biến đi. Với Kelly, đây là kết quả tốt nhất của việc điều trị. Em giải thích rằng, bọn trẻ trong lớp học chế nhạo em vì những mảng cholesterol này, và khi chúng không còn nữa, sẽ dễ dàng cho em hơn trong việc kết bạn.

Đối với tôi, sự dao động mức cholesterol của Kelly hiện nay là điều rất quan trọng. Ngay sau khi thực hiện tiến trình LDL apheresis, mức cholesterol tổng số của em là 100 mg/dl, và ngay trước lần thực hiện tiến trình LDL apheresis lần sau đó, mức cholesterol tổng số của em là 350 mg/dl. Trong khi mức cholesterol 350 mg/dl tất nhiên là không bình thường, nhưng nó tốt hơn rất nhiều so với khi em chưa được điều trị. Gần đây, chúng tôi vừa gửi em đến bệnh viện dành cho trẻ

em tại Boston để kiểm tra chức năng cơ bắp, và em đã vượt qua một cách rất dễ dàng. Chúng tôi rất vui với kết quả này và chúc mừng bằng cách mua cho em một chiếc xe hẩy và một mũ an toàn mới.

Không chỉ là những người có di truyền 2 gen bất thường FH làm rối loạn cholesterol mới có lợi trong việc điều trị bằng tiến trình LDL apheresis. Một bệnh nhân khác của chúng tôi là Jim, 23 tuổi, được đưa đến cấp cứu vì một cơn đau thắt ngực. May mắn cho anh là đã gặp được một bác sĩ tuyệt vời, đã không dựa vào độ tuổi của Jim để phán đoán là anh không thể lên cơn đau tim. Thay vì vậy, vị bác sĩ này yêu cầu được xem xét về tiền sử bệnh của gia đình, và phát hiện mẹ của Jim đã chết năm 30 tuổi vì một cơn đau tim. Ông cũng biết được rằng mỗi ngày Jim hút 2 gói thuốc lá. Và khi mức LDL cholesterol của Jim được xác định ở mức 350 mg/dl, bác sĩ quyết định là Jim cần phải ở lại bệnh viện.

Rất may là Jim đã không bị một cơn đau tim. Nhưng khi anh không qua được lần kiểm tra chức năng cơ bắp vào buổi sáng, anh được đưa đến phòng đặt ống thông tim mạch. Trong tiến trình này, một chất có màu được tiêm vào các động mạch tim qua một ống thông bằng chất dẻo, để xác định xem các động mạch có bị tắt ngẽn phần nào hay không.

Thật không may khi Jim được phát hiện là có rất nhiều các mảng cholesterol tích tụ. Một trong số đó đòi hỏi phải được xử lý bằng tạo hình mạch. Trong tiến trình này, người ta sử dụng một ống thông nhỏ có chứa một khí cầu có thể bơm phồng cho lớn lên, để mở rộng một động mạch bị tắt nghẽn. Trong trường

hợp của Jim, việc tạo hình mạch cũng kèm theo đặt vào trong động mạch một ống nhỏ để ngăn không cho động mạch bị tắt nghẽn trở lại.

Sau lần phải vào bệnh viện này, Jim bỏ hút thuốc lá, bắt đầu một chương trình rèn luyện thể lực thường xuyên, và tuân theo một chế độ ăn ít chất béo.

Bác sĩ điều trị đã cho anh sử dụng ban đầu là thuốc Zocor, và sau đó chuyển sang dùng Lipitor. Mặc dù các loại thuốc này đã làm giảm được mức LDL cholesterol của anh từ 350 mg/dl xuống còn 214 mg/dl, kết quả này vẫn là chưa đủ tốt. Chúng ta còn nhớ rằng, mục tiêu nhắm đến cho những người có bệnh tim phải là một mức LDL cholesterol thấp hơn 100 mg/dl.

Bác sĩ của Jim cho dùng thêm Niaspan. Thuốc này giúp cải thiện được mức HDL cholesterol nhưng không tác động mấy đến LDL cholesterol. Bác sĩ thử cho dùng thêm thuốc bột Questran, nhưng Jim buộc phải ngưng thuốc vì tác dụng phụ của thuốc làm anh bị chứng sình bụng.

Lẽ ra anh có thể tốt hơn nếu dùng loại thuốc mới là WelChol, nhưng vào lúc phải ngưng thuốc Questran, anh từ chối không chịu dùng bất cứ loại thuốc nào cùng nhóm đó nữa.

Vào thời điểm này, Jim được chuyển đến chỗ tôi. Cân nhắc tất cả những biện pháp đã được sử dụng với Jim, rõ ràng là anh ta cần đến một tiến trình LDL apherisis. Chúng tôi khuyến cáo anh là cần phải tiếp tục sử dụng thuốc Lipitor, theo chế độ ăn thích hợp, và rèn luyện thể lực.

Cứ hai tuần một lần Jim đến với chúng tôi để thực hiện LDL apherisis, tay cầm băng hình video. Mức cholesterol gần đây của anh ta được ghi nhận như sau: (Đơn vị tính là mg/dl)



Trước LDL apheresis

Mức kiểm tra Mức mong muốn

Cholesterol tổng số 235 < 150

Triglyceride 100 < 100

LDL cholesterol 180 < 100

HDL cholesterol 35 > 45



Sau LDL apheresis

Mức

kiểm tra Mức mong muốn

Cholesterol tổng số 99 < 150

Triglyceride 64 < 100

LDL cholesterol 49 < 100

HDL cholesterol 37 > 45



Không phải ai cần điều trị bằng LDL apherisis cũng có đủ may mắn để được điều trị. Hiện trên toàn nước Mỹ chỉ có 35% số trung tâm điều trị có khả năng thực hiện tiến trình này. Thêm vào đó, một số người không muốn cứ mỗi hai tuần lại phải mất từ 2 đến 3 giờ để thực hiện tiến trình này, ngay cả khi họ cần đến nó.

Một trong các bệnh nhân đã từ chối không chịu thực hiện tiến trình LDL apherisis là Catherine. Khi đến với tôi lần đầu tiên, cô ta đã trải qua một lần phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh. Đây là một tiến trình được thực hiện để làm rộng động mạch cảnh khi nó bị nghẽn lại bởi cholesterol. Việc cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh được thực hiện để ngăn ngừa một cơn đột quỵ có thể xảy ra. Mức cholesterol của Catherine trong lần kiểm tra đầu tiên như sau: (Đơn vị tính bằng mg/dl)



Mức kiểm tra Mức mong muốn

Cholesterol tổng số 363 < 150

Triglyceride 139 < 100

LDL cholesterol 298 < 100

HDL cholesterol 37 > 45



Khi được giới thiệu đến chỗ tôi, Catherine đang dùng thuốc Lipid với liều 600 mg mỗi ngày 2 lần, thuốc bột Colestid mỗi ngày một muỗng, và Niaspan mỗi ngày 1.000 mg. Cô cũng dùng thêm estrogen, có tác dụng làm giảm LDL và nâng cao HDL, nhưng cũng có khuynh hướng làm tăng triglyceride.

Catherine cao 1,63 mét, nặng 67,2 kilogram vào thời điểm bắt đầu điều trị với tôi. Mặc dù chế độ ăn của cô gồm những món ăn rất thích hợp, nhưng khẩu phần lại quá nhiều. Tôi cho rằng cô ta sẽ tốt hơn nếu được giảm cân. Sau khi làm việc với chuyên gia dinh dưỡng của chúng tôi là Mary Card, và bắt đầu một chương trình rèn luyện thể lực đều đặn, Catherine đã giảm thể trọng xuống

còn 60 kilogram.

Cuối cùng, Cathrine theo đuổi một chế độ ăn thích hợp và một chương trình rèn luyện thể lực đều đặn, đồng thời dùng các loại thuốc Lipitor với liều 80 mg mỗi ngày, Lopid (600 mg mỗi ngày 2 lần, thuốc viên Colestid 5 gram mỗi ngày – liều tối đa mà cô có thể chấp nhận dung nạp được – và estrogen. Với tất cả những biện pháp này, mức cholesterol của Catherine là như sau: (Đơn vị tính là mg/dl)



Mức kiểm tra Mức mong muốn

Cholesterol tổng số 249 < 150

Triglyceride 79 < 100

LDL cholesterol 193 < 100

HDL cholesterol 41 > 45



Sau 2 năm, tôi đề nghị Catherine xem xét việc thực hiện LDL apheresis. Cô từ chối, chủ yếu là vì cô sống cách trung tâm điều trị của chúng tôi 60 phút đi xe hơi, và cô không muốn phải trói buộc với những chuyến đi như vậy quanh năm. Ở New Hampshire, đường bị tuyết phủ ít nhất là 4 tháng trong một năm. Nhưng cuối cùng khi cô phải trải qua một lần phẫu thuật nghẽn động mạch, cô thay đổi ý kiến.

Gần như là cùng lúc ấy, tôi được Astra Zeneca đề nghị vào một cuộc điều trị thử nghiệm thuốc mới.

Loại thuốc mới này, lúc đó có tên là ZD4522, hay rosuvastatin, dự kiến đưa ra thị trường vào tháng 7 năm 2002 với tên thương phẩm là Crestor. Đây là một loại superstatin, cùng nhóm với các thuốc statin khác như Zocor và Lipitor, nhưng có tác dụng làm giảm mức LDL cholesterol mạnh hơn rất nhiều. Nó tỏ ra có mức độ an toàn và các tác dụng phụ không khác với các thuốc statin.

Tôi đề nghị Catherine chọn lựa việc tham gia điều trị thử nghiệm loại thuốc mới này, với dự tính là nếu không có tác dụng tốt, chúng tôi sẽ tiến hành thực hiện LDL apherisis.

Sau 6 tuần lễ điều trị bằng Crestor với liều 80 mg mỗi ngày, mức cholesterol của Catherine là như sau: (Đơn

vị tính là mg/dl)

Mức kiểm tra Mức mong muốn

Cholesterol tổng số 179 < 150

Triglyceride 132 < 100

LDL cholesterol 113 < 100

HDL cholesterol 40 > 45



Bạn có thể đã nhận thấy rằng mức triglyceride của Catherine tăng nhẹ. Tôi không tin là điều này có liên quan gì đến thuốc Crestor.

Hiện nay chúng tôi có 35 bệnh nhân đang điều trị bằng Crestor, và kết quả hết sức khả quan. Mặc dù con số 35 bệnh nhân có thể cho chúng ta biết qua phần nào về tác dụng của một loại thuốc, nhưng tốt hơn vẫn là hãy khoan đưa ra kết luận cho đến khi nào có được một số đông người được điều trị với thuốc này.

Và chứng cứ ngày càng nhiều hơn về tác dụng tích cực của Crestor. Tháng 3 năm 2001, 5 cuộc nghiên cứu điều trị thử nghiệm với Crestor trên 1.700 bệnh nhân đã báo cáo kết quả tại cuộc họp của American College of Cardiology ở Orlando, Florida. Kết quả của những cuộc nghiên cứu này là hết sức khả quan. Những liều thấp của Crestor, như liều 5 mg có thể làm giảm mức LDL cholesterol đến 41%, và liều 10 mg làm giảm được 47%. Những liều dùng cao hơn của Crestor, như liều 40 mg có thể làm giảm mức LDL cholesterol đến 55%, và liều 80 mg làm giảm được 65%. Crestor cũng làm giảm mức triglyceride đến 19%. Trong khi đó, tác động đến mức HDL lại hơi khác biệt hơn, làm tăng trong khoảng từ 7% cho đến 15%.

Crestor không phải là loại thuốc superstatin duy nhất hiện đang được điều trị thử nghiệm. Sankyo hiện đang bắt đầu thử nghiệm một loại thuốc khác có tên là NK-104. Thuốc này cũng có nhiều hứa hẹn sẽ làm giảm rất mạnh mức LDL cholesterol.

Đôi khi việc điều trị kết hợp các loại thuốc cũng mang lại kết quả tốt không kém việc dùng thuốc superstatin. Schering-Plough và Merck đã phát triển một loại thuốc mới có tên là Ezetimbe. Đây là

một loại thuốc ức chế sự hấp thụ cholesterol có chọn lọc, có nghĩa là nó gây tác dụng bằng cách ngăn cản sự hấp thụ cholesterol trong ruột non. Liều dùng 10 mg Ezetimbe cho thấy có thể làm giảm mức cholesterol là 20%.

Trong khi kết quả này tự nó không mấy ấn tượng, thì khi kết hợp với Zocor, Mevacor và Lipitor, tác dụng của thuốc đã tăng vọt đáng kể. Một số các cuộc nghiên cứu đã được thực hiện về đề tài này.

Trong một cuộc nghiên cứu, liều dùng 10 mg Ezetimbe được kết hợp với 10 mg Zocor, làm giảm đến 52% mức LDL cholesterol. Khi 20 mg Ezetimbe được kết hợp với 20 mg Zocor, những bệnh nhân được điều trị thử nghiệm giảm đến 59% mức LDL cholesterol.

Kết hợp 10 mg Ezetimbe với 40 mg Mevacor làm giảm mức LDL cholesterol đến 56%. Và cuối cùng, kết hợp 10 mg Ezetimbe với 10 mg Lipitor cũng làm giảm đến 56% mức LDL cholesterol.

Không có cuộc nghiên cứu nào trong số những cuộc nghiên cứu vừa kể trên dùng đến kết hợp liều cao của các thuốc Zocor, Mevacor hay Lipitor. Rất có thể là những nghiên cứu như vậy rồi sẽ được thực hiện. Bởi vì Ezetimbe đã tỏ ra là một loại thuốc cực kỳ an toàn, những kết hợp liều cao như thế có khả năng sẽ dẫn đến làm giảm mức LDL cholesterol từ 65% đến 70%. Trong tương lai, Ezetimbe cũng có thể sẽ được kết hợp với một trong số các thuốc superstatin. Các thuốc này có cơ chế tác động khác nhau, nên người ta có thể dự đoán rằng một sự kết hợp sẽ rất có khả năng làm giảm đến 80% mức LDL cholesterol.

Hãng Kos Pharmaceuticals cũng đang phát triển một loại thuốc kết hợp, hiện được gọi là Advicor. Mặc dù hãng Kos đã kết hợp hai loại thuốc hiện hành là lovastatin (Mevacor) và Nispan, nhưng Cơ quan Quản lý Thực Dược phẩm

Hoa Kỳ vẫn xem đây là một loại thuốc mới và đòi hỏi phải có những cuộc điều trị thử nghiệm. Cho đến nay, loại thuốc kết hợp này chưa tỏ ra có tác dụng phụ nào khác lạ (nghĩa là những tác dụng phụ mà một trong hai loại thuốc trước đây không thấy có) và rất dễ dung nạp. Hãng Kos dự kiến là loại thuốc kết hợp này sẽ có thể làm giảm mức LDL cholesterol đến 45%, giảm mức triglyceride đến 38%, và làm tăng mức HDL cholesterol đến 29%. Những kết quả này có được từ sự kết hợp 2.000 mg Niaspan và 40 mg lovastatin. Cần nhớ rằng, Niaspan cũng làm giảm mức lipoprotein(a), một trong các tác nhân gây ra bệnh tim. Advicor có thể được bán trên thị trường vào cuối năm 2001 hoặc đầu năm 2002.

Để đối phó với triglyceride, hiện nay chúng ta chỉ có 2 nhóm thuốc: nhóm fibric acid derivative (Lopid và Tricor) và niacin (Niaspan). Tôi không biết là có loại thuốc mới nào nhằm điều trị triglyceride hiện đang được phát triển hay không, mặc dù tất cả các thuốc statin đều có khả năng làm giảm phần nào mức triglyceride. Các thuốc superstatin có vẻ như có thể làm giảm mức triglyceride đến 19% – tỷ lệ này có lẽ còn cao hơn nữa với những người có mức triglyceride cao khi bắt đầu điều trị. Các loại fibric acid derivative khác hiện có bán tại châu Âu, và trong tương lai chắc hẳn cũng sẽ có mặt tại Hoa Kỳ. Những thuốc này bao gồm bezafibrate và ciprofirate.

Nếu vấn đề của bạn là mức HDL cholesterol, bạn nên biết rằng rất có thể sẽ có một sự phát triển ồ ạt các liệu pháp mới trong vòng 5 năm tới. Mặc dù mức HDL cholesterol đôi khi cũng có thể được cải thiện đáng kể với niacin (Niaspan) hoặc fibric acid derivative (Lopid hay Tricor), nhưng kết quả này không xuất hiện với tất

cả mọi trường hợp. Một phần nào đó, sự yếu kém của chúng ta trong việc làm nâng cao mức HDL cholesterol là do thiếu một sự hiểu biết trọn vẹn về sự chuyển hóa của HDL. May mắn thay, những hiểu biết này trong mấy năm qua đã được hoàn thiện rất đáng kể.

Vào năm 1996, thụ thể HDL đầu tiên, vốn được tìm thấy chủ yếu trên các tế bào gan, đã được nhận dạng bởi các bác sĩ Susan Acton, Monty Krieger và các đồng nghiệp tại Viện Công nghệ Massachusetts (Massachusetts Institute of Technology – MIT), kết hợp với các bác sĩ Helen Hobbs và Katherinr Landschultz ở Trung tâm Y khoa phía Nam thuộc trường đại học Texas. Thụ thể này, được gọi là class B scavenger receptor hay SR-BI, cho phép cholesterol từ HDL được đưa vào gan, nơi nó có thể được kết hợp với các acid mật và rồi chuyển sang ruột non, để cuối cùng đi ra theo phân.

Vào tháng 8 năm 1999 đã có một khám phá đáng chú ý hơn nữa. Các bác sĩ Angela Brooks-Wilson, Michael Hayden và các đồng nghiệp ở Vancouver, British Columbia đã khám phá ra gen ABC1 và xác định vai trò của nó trong việc chuyển hóa HDL. Bác sĩ Brooks-Wilson và các đồng nghiệp của bà đã biết được chức năng của gen ABC1 bằng cách nghiên cứu những người có gen này bị khiếm khuyết.

Bệnh Tangier được chẩn đoán lần đầu tiên bởi bác sĩ Donald Fredrickson, làm việc tại National Institute of Health, khi một em bé trai 5 tuổi ở đảo Tangier, Virginia được đưa đến bệnh viện của ông. Em bé này có hạch amidan to như quả cam, do sự tích tụ của cholesterol bên trong hạch, có các vấn đề về dây thần kinh ở bàn tay và bàn chân, cũng gây ra do sự tích tụ cholesterol, và một mức HDL không thể xác định được. Cả cha và mẹ em bé đều có mức

HDL thấp, từ 20 mg/dl đến 25 mg/dl.

Bác sĩ Fredrickson xác định rằng đây là một trường hợp rối loạn di truyền ẩn. Cả cha và mẹ của em bé đều có một gen gây ra bệnh này, nhưng không phát triển bệnh vì còn có một gen bình thường khác. Em bé đã nhận gen bất thường từ cả cha và mẹ của mình, và do đó phát triển bệnh Tangier.

Đảo Tangier là nơi khởi đầu căn bệnh di truyền ẩn này. Đây là một hòn đảo nhỏ, nằm ở khoảng giữa vịnh Chesapeake, được một nhóm nhỏ người Anh và gia đình đến định cư vào những năm trong thập niên 1680. Có rất ít người rời khỏi đảo hoặc từ nơi khác đến. Kết quả là, hầu như tất cả cư dân trên đảo đều mang họ của một trong 4 người đầu tiên đã đến nơi này. Có thể chấp nhận được khi lý giải rằng, với một điều kiện di truyền quá chật hẹp như vậy, một số các rối loạn di truyền có thể xảy ra.

Mặc dù không ai nghi ngờ gì về việc Tangier là một bệnh di truyền, nhưng sự đột biến gen chính xác đã xảy ra như thế nào vẫn còn là điều khó hiểu, cho đến khi bác sĩ Brooks-Wilson và các đồng nghiệp của bà xác định rằng một sự khiếm khuyết trong gen ABC1 là nguyên nhân dẫn đến bệnh Tangier.

Điều bác sĩ Brooks-Wilson đã khám phá ra là, không có một gen ABC1 có chức năng hoàn chỉnh, cholesterol sẽ không thể ra khỏi tế bào. Điều này dẫn đến sự tích tụ lại của cholesterol, và nếu sự tích tụ xảy ra với các tế bào của thành động mạch tim, nguy cơ bệnh tim sẽ tăng vọt.

Trong điều thông thường, khi các gen ABC1 có chức năng hoàn chỉnh, cholesterol được đẩy ra khỏi các tế bào, chẳng hạn như các tế bào trong thành động mạch, và tự bám vào các phân tử

nhỏ hình đĩa trong máu của chúng ta. Cholesterol được bọc vào bên trong, và phân tử nhỏ hình đĩa trở thành một phân tử HDL hoàn chỉnh. Phân tử HDL này mang cholesterol về gan để cuối cùng được thải ra khỏi cơ thể. Toàn bộ quá trình này được biết như là một sự vận chuyển cholesterol đi ngược lại.

Như bạn có thể đã thấy được, không có một gen ABC1 có chức năng hoàn chỉnh cholesterol sẽ nằm lại trong các tế bào, HDL không bao giờ được hình thành, quá trình vận chuyển ngược cholesterol sẽ không bao giờ rời khỏi điểm xuất phát, và nguy cơ mắc bệnh tim mạch gia tăng nhanh.

Những người mắc bệnh Tangier có 2 gen ABC1 bất thường và có nguy cơ mắc bệnh tim rất cao. Người ta cũng biết rằng, chỉ có một gen ABC1 bất thường, như trường hợp của cha và mẹ cậu bé 5 tuổi vừa nói trên, cũng dẫn đến làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch.

Bệnh Tangier rất hiếm có, trên toàn thế giới hiện nay chỉ mới chẩn đoán được cả thảy 40 trường hợp. Tuy nhiên, những khiếm khuyết nhẹ của loại gen này có thể là khá phổ biến. Nếu bạn có một mức HDL cholesterol thấp trong khoảng từ 20 mg/dl đến 25 mg/dl, bạn có thể có một khiếm khuyết nào đó trong gen ABC1.

Hiện có một số các công ty công nghệ sinh học đang tích cực nghiên cứu các loại thuốc nhắm đến làm tăng khả năng hoạt động của gen ABC1. Trong số các công ty này, đáng chú ý là CV Therapeutics, cộng tác với Incyte Genomics và trường đại học California ở San Francisco. Aventis và Merck là 2 công ty lớn khác nữa cũng đang tích cực theo đuổi cùng mục tiêu. Cuộc nghiên cứu này là cực kỳ quan trọng, và tôi hoàn toàn không nghi ngờ gì việc trong khoảng 5 hay 6 năm sắp tới sẽ có

những loại thuốc để giúp điều trị cho những người có các khiếm khuyết nhẹ hoặc nặng trong chức năng của gen ABC1.

Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp có bất thường về HDL cholesterol đều là do gen ABC1 gây ra. Sự chuyển hóa HDL khá phức tạp. Điều rất có thể xảy ra là gen ABC1 của bạn có chức năng hoàn toàn tốt ngay cả khi bạn có một mức HDL cholesterol quá thấp. Một khi phân tử HDL cholesterol được hình thành, nó có thể mang cholesterol đến cho gan, nhưng cũng có thể mang cholesterol đến cho các phân tử lipid khác trong máu. Các phân tử khác này do đó mang nhiều cholesterol hơn, và cuối cùng trở thành các phân tử LDL.

Các phân tử LDL cũng mang cholesterol đến cho gan. Nhưng không phải tất cả các phân tử này đều thực hiện điều nên làm như vậy. Một số các phân tử LDL bị biến đổi về cấu trúc hóa học, hay ô-xy hóa. Những phân tử này không còn bị thu hút về gan nữa. Thay vì vậy, chúng thải cholesterol ra trong các thành động mạch. Điều này xảy ra với những người có mức LDL cholesterol cao, với những người hút thuốc lá, và với những người bị bệnh tiểu đường. Ngược lại, các phân tử HDL không bị biến đổi cấu trúc hóa học hay ô-xy hóa.

Khi phân tử HDL trực tiếp mang cholesterol đến gan, nó phải tương tác với một thụ thể trên bề mặt của các tế bào gan. Để HDL có thể “nhả” cholesterol ra tại đây, phân tử HDL buộc phải tương thích với thụ thể. Bạn có thể hình dung điều này giống như một cái chìa khóa và ổ khóa. Phân tử HDL (chìa khóa) có thể mang rất nhiều cholesterol để “nhả ra”, nhưng nếu thụ thể tiếp nhận nó (ổ khóa) lại không hoạt động bình thường – bị khiếm khuyết, cái chìa khóa khi ấy sẽ

chẳng làm gì được.

Như đã nói trong một đoạn trước, nhóm nghiên cứu của bác sĩ Susan Acton ở Massachusetts Institute of Technology đã khám phá ra thụ thể class B scavenger, hay SR-BI. SR-BI là một thụ thể tiếp nhận HDL. Một số nhóm nghiên cứu đang chú ý đến SR-BI như là một mục tiêu để tác động vào sự chuyển hóa HDL, với hy vọng làm giảm được các trường hợp bệnh tim mạch.

Các phân tử HDL, như đã nói, đôi khi lại tương tác với các phân tử lipid khác, và “nhả” cholesterol ra cho chúng. Nhưng để các phân tử HDL có thể làm được chuyện này, cần phải có sự hiện diện của chaperone. Chaperone là một loại protein được gọi là cholesterol Ester Transfer protein (CETP).

Tại Nhật Bản, có một số các gia đình bị khiếm khuyết CETP. Kết quả là họ có mức HDL cholesterol rất cao, và nguy cơ mắc các bệnh tim mạch rất thấp. Vì một số lý do, các nhà nghiên cứu tin rằng nếu như CETP có thể được cố ý làm cho khiếm khuyết đi, có thể mức HDL cholesterol sẽ gia tăng, và nguy cơ về các bệnh tim mạch có thể sẽ giảm thấp. Hiện có 2 công ty, Avant Immuno-therapeutics và Pfizer, đang tích cực phát triển các loại thuốc ức chế CETP. Trong những nghiên cứu sơ khởi, Pfizer đã thấy rằng loại thuốc đang nghiên cứu của họ – có tên là CP-529,414 – có thể làm tăng mức HDL cholesterol lên nhiều đến 70%.

Nâng cao được mức HDL cholesterol cũng không nhất thiết có nghĩa là nguy cơ các bệnh tim mạch sẽ giảm thấp. Trong thực tế, một vài người Nhật với sự khiếm khuyết CETP và mức HDL cholesterol rất cao đã mắc bệnh tim mạch. Nhưng dù vậy, các thuốc ức chế CETP tỏ ra rất có triển vọng.

Một điều rất có thể làm được là tác động đến HDL và quá trình vận chuyển ngược cholesterol

mà không cần thiết phải nâng cao mức HDL cholesterol. Esperion Therapeutics là một công ty dược phẩm sinh học đã tập trung chú ý vào việc khám phá và phát triển các liệu pháp định hướng HDL. Tháng 11 năm 2000, Esperion hoàn tất giai đoạn 1 của chương trình điều trị thử nghiệm mang tên LUV (Large Unilamellar Vesicles). Công ty này cũng đang thực hiện giai đoạn 1 của cuộc điều trị thử nghiệm AIM (Apo A-I Milano). Những cuộc điều trị thử nghiệm trong giai đoạn 1 thường là những cuộc điều trị thử nghiệm rất nhỏ nhằm nắm chắc về tính an toàn chung của một loại thuốc. Loại thuốc thử nghiệm được dùng trên một số ít người khỏe mạnh tình nguyện tham gia.

Trong giai đoạn 1 của cuộc điều trị thử nghiệm LUV, những người khỏe mạnh tình nguyện tham gia được cho dùng một liều và nhiều liều LUV. LUV là các phân tử hình cầu được tạo ra từ các lipid, có thể đi quanh các động mạch và tách lấy cholesterol trong máu cũng như trong các tế bào ở thành động mạch. Sau đó, LUV vận chuyển số cholesterol này đến gan để được xử lý tại đây.

Nếu như LUV có thể tách lấy cholesterol từ các động mạch, nhất là các động mạch tim, chúng có thể đẩy lùi bệnh tim – ngay cả khi không có sự gia tăng mức HDL.

Cuộc điều trị thử nghiệm AIM thực hiện việc tiêm AIM vào tĩnh mạch. Đây là một biến thể của Apo A-I, một thành phần chính trong HDL bình thường. Apo A-I Milano có hiện diện trong một nhóm nhỏ những người ở miền Bắc Ý. Những người này có mức HDL rất thấp, nhưng không phát triển các bệnh tim mạch. Người ta hy vọng là AIM sẽ bảo vệ chống lại các bệnh tim mạch bằng cách trích lấy cholesterol từ thành động mạch và vận chuyển về gan để được thải bỏ ra bên

ngoài cơ thể. Trong giai đoạn 1 của cuộc thử nghiệm, Apo A-I có vẻ như nhại theo giống như chức năng của HDL.

Giai đoạn 2 của các cuộc điều trị thử nghiệm nói trên hiện đang được bắt đầu. Không nghi ngờ gì là trong vài ba năm tới sẽ có những liệu pháp mới rất khả quan cho những người có mức HDL thấp.

Trong phần vừa qua, tôi đã nhấn mạnh vai trò của HDL trong việc vận chuyển ngược cholesterol. Mặc dù đây có thể là vai trò quan trọng nhất của HDL, nhưng có lẽ không phải là cách duy nhất mà HDL bảo vệ chúng ta chống lại được các bệnh tim mạch.

HDL đã được biết là có một số tác động chống ô-xy hóa. Trong trường hợp bệnh tim mạch, vai trò của một chất chống ô-xy hóa là ngăn cản không để cho các phân tử LDL cholesterol bị ô-xy hóa.

Ô-xy hóa là một tiến trình hóa học xảy ra trong máu. Khi một phân tử LDL cholesterol bị ô-xy hóa, nó trở nên dễ đi vào các thành động mạch hơn, rồi bám trụ lại đó, góp phần làm phát triển hiện tượng xơ vữa động mạch. Để LDL có thể đi vào thành động mạch, nó phải tự bám được vào các tế bào màng trong của thành động mạch. Để thực hiện điều này một cách dễ dàng nhất, LDL sẽ bám vào những phân tử bám dính khác.

HDL dường như ngăn cản được sự xuất hiện của các phân tử bám dính trên các tế bào màng trong của động mạch. Điều này cũng giúp tạo ra thêm một rào cản, làm cho LDL khó đi vào thành động mạch hơn.

HDL cũng ngăn cản các tiểu cầu, các tế bào có chức năng làm đông máu, không cho chúng tụ lại với nhau. Bởi vì một cơn đau tim thường là kết quả của một mảng cholesterol tích tụ lại và một khối máu đông ở

bên trên nó, nên ngăn cản sự đông máu là rất quan trọng trong việc phòng ngừa những cơn đau tim.

Tầm quan trọng tương đối của mỗi một tác dụng vừa kể trên đây của HDL như thế nào vẫn còn chưa được biết rõ, nhưng rất có thể sẽ được nghiên cứu tìm hiểu trong vài năm sắp đến.

Cho dù là mức cholesterol của bạn như thế nào đi nữa, rất có thể là chỉ trong vài ba năm tới đây các liệu pháp hoàn thiện hơn sẽ được áp dụng. Nhưng điều quan trọng cần phải nhớ là, chế độ ăn uống thích hợp và rèn luyện thể lực vẫn là những nền tảng chắc chắn trong việc điều chỉnh mức cholesterol.

Không những chế độ ăn uống thích hợp và rèn luyện thể lực giúp bạn tránh được bệnh tim hay những cơn đột quỵ, chúng còn là thiết yếu trong việc phòng chống nhiều căn bệnh kinh niên khác.

Nhưng cũng sẽ có những trường hợp mà chế độ ăn uống cũng như việc rèn luyện thể lực không thể giúp điều chỉnh hoàn toàn được mức cholesterol. Trong những trường hợp đó, đừng e ngại việc sử dụng các loại thuốc men hiện đại. Điều đó có thể giúp cứu sống được bạn.



Warning: Undefined array key 14499 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14500 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14501 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14502 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14503 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14504 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14505 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14506 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14507 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14508 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14509 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14510 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14511 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14512 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14513 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14514 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14515 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14516 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14517 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14518 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14519 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14520 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14521 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14522 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14523 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14524 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14525 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14526 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14527 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14528 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14529 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14530 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14531 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14532 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14533 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14534 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14535 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14536 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14537 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14538 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14539 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14540 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14541 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14542 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14543 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14544 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14545 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14546 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14547 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14548 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14549 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14550 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14551 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14552 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14553 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14554 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14555 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14556 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14557 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14558 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14559 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14560 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14561 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14562 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14563 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14564 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14565 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14566 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14567 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14568 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14569 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14570 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14571 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14572 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14573 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14574 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14575 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14576 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14577 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14578 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14579 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14580 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14581 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14582 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14583 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14584 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14585 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14586 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14587 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14588 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14589 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14590 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14591 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14592 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14593 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14594 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14595 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14596 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14597 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14598 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14599 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14600 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14601 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14602 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14603 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14604 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14605 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14606 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14607 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14608 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14609 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14610 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14611 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14612 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14613 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14614 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14615 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14616 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14617 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14618 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 14619 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81